Che cosa è?
La Retinopatia Diabetica è una grave malattia che danneggia il fondo dell'occhio. L’elevata glicemia con il passare del tempo rovina i vasi sanguigni presenti al livello della retina, lo strato nervoso del fondo dell’occhio.

E’ importante eseguire una visita oculistica con esame del fondo oculare almeno una volta l’anno, se si è affetti da diabete.

La diagnosi e il trattamento precoce della retinopatia diabetica possono prevenire la perdita della vista.

Sintomi
Nella fase iniziale della retinopatia diabetica possono non esserci sintomi.
E’ molto importante però non aspettare di aver problemi per farsi visitare.

Rapidi cambiamenti dei valori glicemici, anche in assenza di una franca retinopatia, possono comportare transitori annebbiamenti della vista.

Se la macula, la parte centrale e più nobile della retina, si riempie di liquido (edema) e sangue, a causa della malattia diabetica, la visione si offusca più seriamente, e il recupero visivo, anche dopo trattamento è più difficile.

Se invece si vedono improvvisamente punti neri, corpi mobili o un completo annebbiamento nel campo visivo, potrebbe trattarsi di un sanguinamento interno dovuto alla crescita di nuovi vasi sanguigni anormali e fragili che perdono liquido e sangue, a livello retinico e del nervo ottico. Questa fase è nota come retinopatia diabetica proliferante.

E’ importante farsi visitare con urgenza se si nota un peggioramento della vista perdurante più di qualche giorno, e non associato a uno sbalzo glicemico.

Cause

Ci sono due tipi di retinopatia diabetica: proliferante (RDP) e non proliferante (RDNP).
 La RDNP, prima nota come retinopatia background, è la fase iniziale della malattia. I piccoli vasi sanguigni della retina iniziano a perdere sangue e fluido. Il fluido fuoriesce in maniera incontrollata dai vasi danneggiati dal diabete, e provoca il rigonfiamento della retina (edema) e il formarsi di depositi (essudati).

Molte persone con il diabete hanno una lieve RDNP, che di solito non comporta una perdita visiva. La vista invece, si riduce quando è danneggiata la macula, la parte centrale della retina, che ci consente di apprezzare i dettagli fini di un’immagine. La macula può rigonfiarsi a causa dell’edema oppure vedere il suo apporto di sangue diminuirsi a causa dell’ischemia. Un altro sintomo di questa fase è la distorsione delle immagini.

La RDP è determinata dalla crescita di nuovi vasi anomali sulla superficie retinica e del nervo ottico. 
La fase non proliferante della malattia è caratterizzata da un progressivo ridotto apporto di sangue (ischemia) a livello retinico, dovuto al danneggiarsi dei vasi sanguigni normali. Questo fenomeno comporta una richiesta d’ossigeno che la retina stessa tenta di soddisfare inducendo nuovi vasi sanguigni a formarsi e proliferare. Tuttavia questi vasi sono fragili e immaturi. Possono sanguinare facilmente e determinare la comparsa di un’emorragia interna, denominata emovitreo. La vista in questi casi può ridursi bruscamente, fino al riassorbimento del sangue, spontaneo o chirurgico.

La RDP causa nel tempo una progressiva trazione al livello della retina con distorsione e diminuzione permanente della vista.

Nei casi più severi nuovi vasi anomali crescono anche sulla superficie dell’iride, la parte colorata dell’occhio, e al livello della zona, dove il fluido oculare defluisce fuori dall’occhio. Questo comporta il blocco del flusso di fluido causando il glaucoma neovascolare, una grave condizione con danni severi al nervo ottico, causati dall’innalzamento pressorio endo oculare.

Diagnosi
Un esame oculistico è il miglior modo per diagnosticare eventuali alterazioni a carico dell’occhio.
Un oculista può spesso diagnosticare e trattare un problema anche prima che questo abbia dato sintomi visivi. Il dottore dilata la pupilla e guarda all’interno dell’occhio con una luce posta su di un microscopio.

Se si scopre una retinopatia diabetica, l’oculista può prescrivere una fotografia a colori del fondo oculare, oppure, per decidere se è necessario un trattamento, un esame denominato fluorangiografia. 

La fluorangiografia comporta l’iniezione di un mezzo di contrasto nel braccio e lo scatto di fotografie del fondo oculare per vedere la distribuzione del colorante fuori dai vasi danneggiati.
Per eseguire questo esame, sono spesso richiesti un elettrocardiogramma e alcuni esami del sangue. Molto raramente possono verificarsi fenomeni allergici.
Un altro esame molto utile per diagnosticare e seguire nel tempo la retinopatia diabetica è l’OCT. Tramite questo esame è possibile studiare lo spessore retinico, e quindi monitorare quantitativamente l’edema.

Se si è affetti da diabete mellito e si hanno 29 anni o meno, è opportuno sottoporsi a un controllo entro 5 anni dalla diagnosi.  Se si hanno invece 30 o più anni, la visita va eseguita entro pochi mesi.

Donne diabetiche in stato interessante devono consultare un oculista entro il primo trimestre, poiché la retinopatia può peggiorare rapidamente durante la gravidanza.

Terapia
La prevenzione è assolutamente il miglior trattamento per la retinopatia diabetica. Uno stretto controllo della glicemia riduce il rischio di perdita visiva in modo significativo.

Il trattamento da parte dell’oculista diventa necessario qualora sia insorta una maculopatia essudativa o se la retinopatia sia divenuta proliferante.

Nel caso dell’edema maculare la terapia si avvale della combinazione di un trattamento laser con iniezione intravitreali di farmaci anti-VEGF.

L’edema è dovuto allo stravaso di liquido e sangue da parte dei capillari danneggiati dalla retinopatia. Il laser mira a chiudere questi capillari favorendo il riassorbimento del fluido. I farmaci anti-VEGF sono diretti contro una molecola, il fattore di crescita delle cellule endoteliali, responsabile dello stravaso di fluido e sangue dai capillari danneggiati. Questi farmaci (Avastin, Lucentis e Macugen) sono iniettati direttamente nell’occhio con una puntura. Non è un vero e proprio intervento chirurgico, sebbene sia sovente eseguito in sala operatoria. I rischi sono molto bassi, ma includono le infezioni intraoculari, e vanno quindi minimizzati.

Queste due possibilità terapeutiche agiscono quindi sinergicamente, impedendo al liquido di riuscire e facilitando il riassorbimento di quello gia’ fuoriuscito, in genere con buon successo.

Tuttavia i risultati di questa strategia terapeutica dipendono in larga parte dalle condizioni in cui si presenta il paziente. Tanto migliore la situazione visiva iniziale, tanto piu’ alte le possibilità di preservare la vista.  In ogni caso, piu’ di un trattamento laser e sicuramente piu’ di un’iniezione sono in genere necessari per trattare l’edema maculare associato a retinopatia diabetica. In particolar modo le iniezioni intravitreali sono di solito ripetute mensilmente, fino a che l’edema non sia del tutto scomparso o sino al punto in cui nessun ulteriore miglioramento sia prevedibile continuando a trattare.

La fase proliferante della retinopatia diabetica è trattata in maniera simile, con il laser e spesso anche con le iniezioni. Il razionale è tuttavia completamente diverso. I nuovi vasi della retinopatia proliferante si formano in risposta a una richiesta di ossigeno da parte della retina ischemica danneggiata dal diabete. Per evitare che ciò accada è quindi necessario diminuire questa richiesta d’ossigeno. Il laser quindi serve in questo caso a distruggere la retina ormai danneggiata, impedendo il rilascio di sostanza che favoriscono la crescita di nuovi vasi. Il trattamento panfotocoagulativo (PRP) si riferisce alla terapia laser che con diverse centinaia di spot, coagula (distrugge) tutto il tessuto retinico periferico, risparmiando la retina centrale. La PRP è eseguita in genere in piu’ sedute e ha il duplice scopo di prevenire la retinopatia proliferante nei casi a rischio e di indurne la regressione nei casi ormai conclamati.

Qualora tuttavia ci si trovasse di fronte una situazione gia’ compromessa e complicata dalla presenza di sanguinamenti interni o distacchi retinici, l’unica soluzione è chirurgica con la vitrectomia.

Anche in questo caso, la prognosi dipende dalle situazioni di partenza. E’ chiaro che anche il pi’ valente chirurgo nulla puo’ di fronte  a una retina staccata, ischemica e con poco potenziale funzionale residuo.